실비보험 청구 면책기간, 보험금 못받는 상황

실비보험 청구 면책기간, 보험금 못받는 상황

Index 한번은 병원에 가는 분들은 잘 모를 수도 있는 내용입니다. 실비보험실손의료보험이 있다고 치료비를 언제나 받을 수 있는 것은 아닙니다. 실비보험에는 대부분 피보험자가입자가 면책기간 때문에 지출한 의료비를 보험 청구 시 보험사에서 지급거절을 하는 경우가 있습니다. 바로 면책기간이라는 제도가 있기 때문인데요. 일정기간병원비 한도의 치료를 받으면 일정기간 보험금 청구가 안 되는 기간이 있습니다. 이 면책기간에는 보험금 지급이 거절됩니다.

사안은 보험금 청구를 했는데 지급거걸 통보를 받는 순간까지 면책기간이라는 것을 모른다는 것입니다. 실비보험이 병원비 약값등 지출한 의료비에 관해 보장을 해줄 것을 믿고 있다가 갑자기 지급거부 통보를 받으면 급전적 부담으로 다가오게 됩니다.

면책기간이란?

2009년 7월 이전에 가입 1세대 경우 동일한 질병으로 보상은 최대 365일 동안 30일 통원치료에 대한 보상을 받을 수 있지만 365 이후에는 180일 동안 동일한 질병으로 보험금 청구를 할 수 없는 면책기간이 있습니다. 1년 보상을 받으면 6개월 면책기간이 지난 후 다시 1년 동안 보상기간이 되며, 다시 6개월 후 다시 보상이 안됩니다. 그리고 다시 1년 동안 보상을 받을 수 있다는 내용입니다.

1세대, 2세대 실손보험의 특징

1세대 실손보험의 가장 큰 특징은 자기부담금이 없습니다.는 것입니다. 보장금액 한도 내에서 병원비 전체를 보험금으로 받을 수 있다는 것인데요. 1세대 실손보험의 보장금액은 질병입원 시 3천만원, 통원치료 시 10만원입니다. 자기 부담금 즉, 고객이 내야 할 돈이 없습니다.는 것이 가장 큰 특징이기 때문에 보험사 입장에서는 손해가 점점 커지게 되는 구조입니다. 반대로 1세대 실손보험의 갱신주기는 5년이라 매번 갱신되는 것이 아니기 때문에 5년 후 갱신 시점에는 보험료 한 번에 많이 올라가서 가입자에게도 부담으로 다가올 수 있습니다.

2세대 실손보험부터는 자기 부담금이 있습니다. 2세대 실손보험의 자기 부담금은 10%이며, 이 뜻은 병원에 입원해서 치료를 받은 병원비의 90%를 보험금으로 받을 수 있다는 것입니다.

유병자 실비보험의 특징

유병력자 실손보험나이는 75세까지입니다. 단, 이미 다른 실비보험에 가입되어 있는 경우 중복가입이 불가능하며 회사별로 연령은 조금씩 다를 수 있습니다. 보장내용 유병자실손보험은 병원에서 생겨나는 의료비를 보장해줍니다. 의료비에는 입원비, 통원비, 수술비, 검사비 등이 포함됩니다. 기본계약에서 급여 및 비급여에 대한 보장이 가능하며, 일부 비급여 보장과 처방 조제된 약제비는 제외될 수 있습니다. 보장금액은 병원에서 청구한 금액에서 자기부담금을 제외한 금액을 보상받습니다.

보장기간 보장기간이 일정 기간에 한정되어 있습니다. 현재는 1년 갱신 3년 재계약이 원칙이며 이를 통해 최장 100세까지 합의를 이어갈 수 있습니다. 보험료: 건강하지 않은 사람들이 대상이기 때문에 의료비가 많이 발생할 가능성이 있고, 그에 따라 회사에서도 이를 대비하려고 합니다.

1,2,3세대 실손보험 할증

1세대, 2세대, 3세대 실손보험 할증은 개인이 받은 보험금 지급액과 무관합니다. 병원을 많이 활용하는 사람과 병원을 전혀 사용하지 않은 사람에게 모두 동일하게 적용됩니다. 개인이 지급받은 비급여 보험금에 의해 보험료 결정되는 4세대 실손보험과는 달리, 13세대 실손보험은 단체요율이 적용되어 해당 실손보험 가입자의 성별군과 연령군을 나누어 보험기업 손해율에 따라 할증을 진행합니다. 내가 병원을 가지 않아도, 보험금 청구를 하지 않아도, 내가 속한 그룹에서 보험금 청구가 많이 발생하면 갱신시 보험료 크게 상승할 수 있어요.

자기부담금 증가

급여 20, 비급여 30 로 늘어났습니다. 세대를 거듭할수록 자기부담금이 늘어나고 있습니다. 그래서 4세대 실손보험으로 전환하기를 꺼려하시는 분들도 있습니다. 장기적으로 병원 치료가 필요한 상황에서는, 실비보험의 보장을 받지 못하는 상황을 방지하기 위해, 본인이 가입한 실비보험의 계약일과 약관에 명시된 면책기간을 재확인하는 것이 중요합니다. 이를 통해 면책기간 동안 보상을 받지 못하는 불행한 상황을 피할 수 있기를 바랍니다.

자주 묻는 질문