충주 서울봄연합의원 방문기(감기몸살 영양수액, 비타민주사)

충주 서울봄연합의원 방문기(감기몸살 영양수액, 비타민주사)

목감기가 심해져서 몸살기운까지 생겼습니다. 이비인후과에 가니 수액을 권하는데, 비급여 항목이다보니 실비 보험이 있냐고 묻는다. 메리츠 1세대 실비보험이 있었기에 나는 걱정없이 영양제와 비타민제를 맞고 10만원 가량을 실비 청구를 했는데, 메리츠에서 연락이 와서는 이번에는 해주는데 다음부터는 수액은 혈액검사로 비타민 수치와, 단백질 수치가 기준치 이하임을 증명해야 실비 청구가 된다고 합니다. 아니 이전에도 당연히 실비청구를 했는데 이게 무슨 뚱딴지 같은 말이야? 싶어서 한참을 보험사 직원과 싸웠다.

결국 받기는 했는데 영양제와 비타민제 같은 수액은 실비가 안되는 것인가? 이번기회에 명확하게 알아보고, 성실히 공부를 했기에 나와 다른 사람들을 위해 기록에 남긴다.

약관해석시 알아두어야할 원칙

1. 작성자 불이익의 원칙 약관의 뜻이 불명백한 경우 작성자인 사업자에게 불리하게, 거래 상대방인 소비자에게 유리하게 해석해야하는 원칙. 2. 확대해석 불가의 원칙 보험금 지급 불가 사유 등 보험자의 면책조항을 확대해석하거나 계약자나 피보험자에게 불리하게 부담을 주는 조항을 확관하여 해석하면 안된다는 원칙. 메리츠화재의 경우 이번 보험금 지급에서 상당한 사유가 없는 고영양제 주사의 상당한 사유로 혈액검사를 통해 비타민과 단백질 수치가 낮아서 해당 수액을 맞는 것임을 증빙하라고 요구했다.

하지만 약관해석에는 위에 언급한 작성자 불이윤 원칙과 확대해석 불가의 원칙이 있으므로 약관상에 기재되어 있지 않은 내용의 요청을 할 근거가 미약합니다. 분쟁으로 끌고가면 패소할 것이기 때문에 ”이번에는 지급해주는 것이지만 다음번에는 안됩니다.

1세대 보험 표준화 이전 진단명과 치료목적 소견 증빙시 대부분의 영양제, 비타민제 실비 보상 2,3세대 보험 표준화 이후 진단명과 질환 치료 목적 증빙시 영양제 및 비타민제 보상 4세대 보험 치료목적 증빙 후 식약처 등의 승인과 기준에 맞춘 사용인지를 확인하여 보상 참고 비급여 수액 주사 실손 청구 필요 서류 1. 진료비 영수증 수액 치료목적임을 기입 2. 진료비 세부내역서 병명 코드 필요 3. 처방전310만원, 보험마다.

금감원 입장

보험과 관련한 소비자 분쟁의 한 축을 담당하는 금감원의 경우 21년 4월 27일자에 영양제 수액과 관련한 보도설명정보를 내서 해당기관의 입장을 피력한 바가있습니다. 보험사에서 치료목적에 부합할 때만 지급하는 것이 옳지 않다고 금감원에서 지급권고를 했다는 머니투데이의 오보를 바로잡으면서 금감원의 영양제 실비와 연관된 원칙을 밝힌 것입니다. 해당 보도자료에서 금감원은 실손의료보험에서 상해, 질환 등의 치료목적에 의한 영양제는 보상됨을 분명히 밝히고 있으며, 이때 치료목적 부합 여부는 단순히 식약처 허가내용만으로 판단되는 것이 아니라 환자의 상태나 약제의 효과 의사의 소견 등을 토대로 전체적인 판단으로 이루어진다는 것을 명시하고 있으며 법원역시 같은 방식으로 판단하고 있음을 밝히고 있습니다.

즉 식약처 허가내용만으로 치료목적 부합을 판단하는 보험사의 약관해석이 잘못된 것임을 밝히고 있습니다.

금감원 입장

기본적으로 실비 보험은 비급여 항목에서 의료비가 많이 나오는 경우를 대대조적으로 드는 것입니다. 우리나라처럼 건강보험이 잘되어있는 나라에서 급여항목만 치료받을 생각이면 치료비가 얼마나오지도 않는데, 왜 매달 보험료 내겠는가. 당연히 실비보험은 과다청구를 하려는 일부 사람들이 아니면 치료목적에 한해서 수액 등에 관하여 실비 보상을 하는 것이 맞다.

하지만 보험사에서는 식약처 기준 등을 들먹이면서 의사의 소견이 있어도 지급하지 않으려하는 것이 현 상황이고, 따라서 관련 판례와 금감원 등의 입장을 알아두면 보상과와 통화할 때 도움이 될 것입니다.

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또한 포장이 포단위 포장이라 휴대하기도 편한 제품입니다. 남녀노소에게 모두 좋은 제품이지만 특히 여성분들께 추천드리고 싶습니다.

자주 묻는 질문